Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu

Doznałeś urazu w wypadku, który spowodował ktoś inny — złamania, wstrząśnienia mózgu, urazu kręgosłupa — a ubezpieczyciel sprawcy proponuje kwotę, która nie pokrywa nawet kosztów leczenia i rehabilitacji. To scenariusz, który w kancelarii widzę niemal co tydzień. Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu należy Ci się z kilku niezależnych tytułów naraz, a pierwsza propozycja towarzystwa prawie zawsze jest zaniżona. Im dłużej zwlekasz z reakcją, tym trudniej odwrócić skutki podpisanej ugody — bo ugoda z ubezpieczycielem zamyka drogę do dopłaty.

Jako adwokat prowadzący sprawy o odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu przed Sądem Rejonowym i Sądem Okręgowym w Jeleniej Górze pomagam poszkodowanym odzyskać pełną rekompensatę — z OC sprawcy, z polisy NNW i z ZUS. Z tego artykułu dowiesz się, skąd realnie należą Ci się pieniądze, jak liczy się procentowy uszczerbek na zdrowiu, dlaczego ubezpieczyciel zaniża wypłatę i co zrobić, gdy odmówił. Pokażę też, który sąd w Jeleniej Górze rozpozna sprawę i ile realnie masz czasu, zanim roszczenie się przedawni.

Skąd należy się odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu

Za ten sam uszczerbek na zdrowiu możesz otrzymać świadczenia z kilku źródeł jednocześnie — te tytuły nie wykluczają się i się nie odejmują. To najczęściej pomijana wiedza wśród poszkodowanych, przez którą tracą oni realne pieniądze.

W praktyce w grę wchodzą trzy podstawowe tytuły:

• Odszkodowanie z OC sprawcy — gdy wypadek spowodowała inna osoba (kolizja, potrącenie, wypadek przy pracy z winy pracodawcy). Wypłaca je ubezpieczyciel sprawcy (PZU, Warta, Compensa, Link4, Allianz, TUW) na podstawie Kodeksu cywilnego.
• Odszkodowanie z NNW — z Twojej własnej, dobrowolnej polisy następstw nieszczęśliwych wypadków. Przysługuje niezależnie od tego, kto zawinił.
• Jednorazowe odszkodowanie z ZUS — gdy zdarzenie było wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową osoby objętej ubezpieczeniem społecznym.

W mojej praktyce najczęstszym błędem jest zamknięcie sprawy na pierwszym świadczeniu — poszkodowany przyjmuje wypłatę z NNW i nie występuje o zadośćuczynienie z OC, które bywa kilkukrotnie wyższe.

Odszkodowanie z OC sprawcy — co obejmuje

Jeśli wypadek spowodowała inna osoba, głównym i najważniejszym źródłem pieniędzy jest OC sprawcy. To ubezpieczenie jest uregulowane ustawowo i ma zawsze ten sam zakres — niezależnie od towarzystwa. Obejmuje ono dwie odrębne kategorie roszczeń.

Odszkodowanie — zwrot realnych kosztów (art. 444 KC)

To rekompensata Twoich wydatków związanych z wypadkiem. Zgodnie z art. 444 Kodeksu cywilnego naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. W praktyce są to:

• koszty leczenia, konsultacji specjalistycznych i badań,
• zakup leków, opatrunków i sprzętu rehabilitacyjnego,
• rehabilitacja i wizyty domowe lekarza lub pielęgniarki,
• transport medyczny i dojazdy do placówek,
• utracony dochód, jeśli z powodu urazu nie mogłeś pracować.

Jeśli wydałeś 1000 zł na leki i dojazdy, przysługuje Ci zwrot tej kwoty — pod warunkiem, że masz na to dowody (faktury, paragony, bilety).

Zadośćuczynienie — pieniądze za ból i krzywdę (art. 445 KC)

To najważniejszy, a zarazem najczęściej zaniżany element. Zadośćuczynienie to rekompensata szkody niemajątkowej — cierpienia fizycznego, bólu, stresu, ograniczeń w życiu codziennym, utraty zdrowia. Nie ma tu sztywnego cennika: wysokość ustala się według całokształtu okoliczności krzywdy, dlatego tak wiele zależy od tego, jak sprawa zostanie udokumentowana i poprowadzona. Więcej o tej różnicy piszę w artykule czym różni się odszkodowanie od zadośćuczynienia.

NNW i tabela uszczerbku — dlaczego kwota bywa zaniżona

Odszkodowanie z polisy NNW działa zupełnie inaczej niż z OC. Jest to ubezpieczenie dobrowolne, więc ubezpieczyciel wypłaca tylko to i tylko w takim zakresie, jaki wprost wynika z umowy i OWU (Ogólnych Warunków Ubezpieczenia). Kwota to zwykle iloczyn sumy ubezpieczenia i procentowego uszczerbku ustalonego według tabeli danego towarzystwa.

Tu tkwi pierwszy haczyk: każdy ubezpieczyciel ma własny taryfikator, więc ten sam uraz może być wyceniony różnie w zależności od firmy.

Wartości mają charakter wyłącznie poglądowy — realną ocenę procentową ustala lekarz orzecznik na podstawie tabeli konkretnego ubezpieczyciela i dokumentacji medycznej.

Ważne: świadczenie z NNW nie pomniejsza odszkodowania z OC — możesz mieć jedno i drugie. Problem w tym, że polisy NNW opierają się często na niskiej sumie ubezpieczenia, a orzecznik ubezpieczyciela ma naturalną skłonność, by przyznać niższy procent uszczerbku.

Uszczerbek na zdrowiu w ZUS — orzeczenie i wysokość

Jeśli do wypadku doszło w pracy lub masz do czynienia z chorobą zawodową, przysługuje Ci dodatkowo jednorazowe odszkodowanie z ZUS. Podstawą jest orzeczenie lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej ZUS, wydane po bezpośrednim badaniu i na podstawie dokumentacji medycznej.

Stały a długotrwały uszczerbek na zdrowiu

Orzecznik rozróżnia dwa pojęcia, które decydują o dalszym postępowaniu:

• Stały uszczerbek na zdrowiu — naruszenie sprawności organizmu powodujące upośledzenie jego czynności na stałe.
• Długotrwały uszczerbek na zdrowiu — upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, które może jeszcze ulec poprawie.

Ocena procentowa dokonywana jest dopiero po zakończeniu leczenia i rehabilitacji — dlatego wcześniejsze zamykanie sprawy zwykle działa na Twoją niekorzyść.

Tabela norm i wysokość jednorazowego odszkodowania

Stopień uszczerbku ustala się według tabeli norm, stanowiącej załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 18 kwietnia 2013 r. Tabela określa dolną i górną granicę procentu dla każdego rodzaju uszkodzenia. Gdy uszkodzeniu uległo kilka narządów, procenty się sumują — z górną granicą 100%.

Sama kwota jest ustawowa: jednorazowe odszkodowanie z ZUS przysługuje w wysokości 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku. Stawkę ogłasza corocznie właściwy minister w Monitorze Polskim.

Zaniżone odszkodowanie i właściwy sąd w Jeleniej Górze

Gdy ubezpieczyciel odmówił wypłaty albo przyznał rażąco niską kwotę, masz prawo się odwołać, a następnie skierować sprawę do sądu. Na sali rozpraw w Sądzie Okręgowym w Jeleniej Górze wielokrotnie widziałem, że dopiero postępowanie sądowe i opinia niezależnego biegłego urealniają wysokość zadośćuczynienia.

Który sąd rozpozna sprawę o odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu? Zależy to od wartości przedmiotu sporu:

• roszczenia do 100 000 zł — Sąd Rejonowy w Jeleniej Górze, ul. Mickiewicza 21;
• roszczenia powyżej 100 000 zł — Sąd Okręgowy w Jeleniej Górze, al. Wojska Polskiego 56.

Pamiętaj też o terminie: roszczenia z czynu niedozwolonego przedawniają się co do zasady po 3 latach — szczegóły opisuję w artykule o przedawnieniu roszczeń o odszkodowanie i zadośćuczynienie. Zwlekanie z reakcją to najprostszy sposób, by stracić prawo do dopłaty.

Ile kosztuje pomoc adwokata w sprawie o odszkodowanie?

Honorarium ustalam indywidualnie, po zapoznaniu się ze sprawą — zależy od tego, czy wystarczy postępowanie przedsądowe (pismo do ubezpieczyciela), czy konieczny będzie proces. Na pierwszej rozmowie mówię wprost, jakie są realne szanse i jaki jest przewidywany zakres pracy, żebyś mógł podjąć decyzję świadomie. Opłatę sądową od pozwu (co do zasady 5% wartości roszczenia) i koszty biegłych omawiam osobno, bo to wydatki ponoszone na rzecz sądu, a nie kancelarii. Najprościej to wszystko ustalić telefonicznie lub przez kontakt z kancelarią w Jeleniej Górze.

Najczęściej zadawane pytania

Najważniejsze wnioski

• Za uszczerbek na zdrowiu pieniądze należą Ci się z trzech niezależnych tytułów naraz — OC sprawcy, NNW i ZUS — i nie odejmują się od siebie.
• Najważniejszy i najczęściej zaniżany element to zadośćuczynienie z OC (art. 445 KC) — to o nie zwykle warto walczyć.
• Ocenę uszczerbku robi się po zakończeniu leczenia; wcześniejsza ugoda z ubezpieczycielem zamyka drogę do dopłaty.
• Jeśli decyzja jest zaniżona — zadzwoń, zanim upłynie termin przedawnienia i zanim podpiszesz jakąkolwiek ugodę.